行業(yè)動態(tài)

衛(wèi)計委發(fā)布《衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》（附詳情）

7月19日，關(guān)于發(fā)布《衛(wèi)生信息共享文檔》等22項衛(wèi)生行業(yè)標準的通告（國衛(wèi)通〔2016〕10號）通過國家衛(wèi)生計生委官方網(wǎng)站正式發(fā)布，具體編號和名稱如下：

一、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準

WS/T 482-2016 衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范

WS/T 483.1-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第1部分：個人基本健康信息登記

WS/T 483.2-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第2部分：出生醫(yī)學(xué)證明

WS/T 483.3-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第3部分：新生兒家庭訪視

WS/T 483.4-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第4部分：兒童健康體檢

WS/T 483.5-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第5部分：首次產(chǎn)前隨訪服務(wù)

WS/T 483.6-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第6部分：產(chǎn)前隨訪服務(wù)

WS/T 483.7-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第7部分：產(chǎn)后訪視

WS/T 483.8-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第8部分：產(chǎn)后42天健康檢查

WS/T 483.9-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第9部分：預(yù)防接種報告

WS/T 483.11-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第11部分：死亡醫(yī)學(xué)證明

WS/T 483.12-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第12部分：高血壓患者隨訪服務(wù)

WS/T 483.13-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第13部分：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)

WS/T 483.14-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第14部分：重性精神疾病患者個人信息登記

WS/T 483.15-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第15部分：重性精神疾病患者隨訪服務(wù)

WS/T 483.16-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第16部分：成人健康體檢

WS/T 483.17-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第17部分：門診摘要

WS/T 483.18-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第18部分：住院摘要

WS/T 483.19-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第19部分：會診記錄

WS/T 483.20-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范第20部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄

二、強制性衛(wèi)生行業(yè)標準

WS 375.14-2016疾病控制基本數(shù)據(jù)集第14部分：學(xué)校缺勤缺課監(jiān)測報告

WS 375.15-2016疾病控制基本數(shù)據(jù)集第15部分：托幼機構(gòu)缺a

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《衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》和《健康檔案共享文檔規(guī)范（第1～20部分）》解讀：

一、標準起草背景

深化醫(yī)改需要整合散布在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、不同應(yīng)用系統(tǒng)中的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，推進信息標準化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，以促進醫(yī)療保健質(zhì)量提升、降低成本和減少醫(yī)療差錯，進一步提升衛(wèi)生管理與決策的水平。當(dāng)前，隨著人口健康信息化建設(shè)全面推進和新技術(shù)快速發(fā)展與應(yīng)用，全國各級各類衛(wèi)生計生部門采集產(chǎn)生的電子健康檔案、電子病歷、全員人口信息等人口健康信息數(shù)據(jù)量越來越大，人口健康信息互聯(lián)共享范圍也越來越廣，利用人口健康信息服務(wù)群眾健康需求也越來越多。
　　

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)規(guī)范性是人口健康信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的重要支撐。標準是實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通、健康檔案信息共享的基礎(chǔ)，WS363、WS364、WS365等標準已在數(shù)據(jù)語義層實現(xiàn)了標準化，統(tǒng)一、規(guī)范的信息共享文檔是進一步實現(xiàn)信息傳輸與交換層標準化的有效手段。

《健康檔案共享文檔規(guī)范》旨在借鑒國內(nèi)外成功經(jīng)驗，建立起一套適合中國國情的、科學(xué)規(guī)范的健康檔案共享文檔規(guī)范，從而為衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評提供數(shù)據(jù)標準支持，進一步提升區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)質(zhì)量。標準研制歷時3年，歷經(jīng)項目啟動、文獻研究和學(xué)術(shù)探討、標準初稿完成、標準審查、實踐檢驗、標準修訂完善等6個階段，不斷推進對本系列標準的內(nèi)容及質(zhì)量的校驗和提升。目前，已對5個省級平臺、28個市（縣）區(qū)域平臺和30所醫(yī)院平臺開展的區(qū)域（醫(yī)院）信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評試點示范工作表明，采用《健康檔案共享文檔規(guī)范》建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，滿足了各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息傳輸與交換層面的規(guī)范、統(tǒng)一需求，實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生信息跨機構(gòu)、跨區(qū)域交換與共享，有力促進人口健康信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提升信息化水平。
　　

二、標準使用范圍 　

本標準規(guī)定了健康檔案共享文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束，適用于規(guī)范健康檔案信息的采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。
　　

本標準對各地規(guī)劃、設(shè)計和建設(shè)基于電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺具有重要的、直接的指導(dǎo)作用，是全國各級各類提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)、從事人口健康信息化服務(wù)的IT廠商以及相關(guān)的行政管理部門開展與電子健康檔案共享文檔有關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)的重要規(guī)范性依據(jù)。
　　

三、標準制定的方法和依據(jù) 　

健康檔案共享文檔是以滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間互聯(lián)互通、信息共享為目的的科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療信息記錄，在結(jié)構(gòu)上遵循作為文檔規(guī)范編制總綱的《衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》，并結(jié)合業(yè)務(wù)實際進行了細化和應(yīng)用落地。
　　

本標準遵循HL7 RIM模型，引用了國際上已有的成熟文檔架構(gòu)標準ISO/HL7 CDA R2三層架構(gòu)，同時結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)需求，進行本土化約束和適當(dāng)擴展，以適合我國衛(wèi)生信息共享文檔共享與交換。
　　

總體上，本標準以文檔架構(gòu)為依據(jù)來規(guī)范性說明健康檔案共享文檔的通用架構(gòu)，通過模板庫約束來規(guī)范性描述健康檔案共享文檔的具體業(yè)務(wù)內(nèi)容，以城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)來規(guī)范性定義健康檔案共享文檔所包含的數(shù)據(jù)元素，以值域代碼為標準來規(guī)范性記載健康檔案共享文檔的編碼型數(shù)據(jù)元素。清晰展示了具體應(yīng)用文檔的業(yè)務(wù)語境以及數(shù)據(jù)單元之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，支持更高層次的語義互聯(lián)互通。
　　

具體研制中，按照確定的總體技術(shù)路線和文檔架構(gòu)，分析梳理我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的實際需求，對《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的19張健康檔案表單和《出生醫(yī)學(xué)證明》及《死亡醫(yī)學(xué)證明》的內(nèi)容進行業(yè)務(wù)梳理與劃分，形成若干個內(nèi)容模塊，進一步劃分形成若干章節(jié)，構(gòu)建可重用的章節(jié)模板和條目模板。在此基礎(chǔ)上，以城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集等規(guī)范為基礎(chǔ)，選擇確定共享文檔的章節(jié)、條目，同時并將數(shù)據(jù)集的內(nèi)容映射到共享文檔的文檔頭、文檔體中，進一步規(guī)范約束共享文檔的數(shù)據(jù)元素，從而生成具體的健康檔案共享文檔。
　　

四、標準使用的說明

本標準是國家層面城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)傳輸與交換標準，主要滿足區(qū)域衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通、健康檔案信息共享，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)共享。標準數(shù)據(jù)遵循《WS365 城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》，實現(xiàn)健康檔案共享文檔中用到的數(shù)據(jù)元素及代碼都與WS365標準高度統(tǒng)一。

本標準研制過程中充分考慮目前我國醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)相關(guān)信息采集、傳輸和存儲的實際需要，匯總了服務(wù)過程中必需、基本的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享文檔，平衡各地衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)水平，立足于相對規(guī)范的業(yè)務(wù)流程進行分析研究，在全國范圍內(nèi)具備普遍適用性。各地在進行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化新建、改建、擴建項目，應(yīng)以按本標準設(shè)定的共享文檔為基準，并可結(jié)合實際情況按照《衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范》確定的技術(shù)路線進行擴展，以更好地契合各地衛(wèi)生業(yè)務(wù)需求。
　　

本標準是衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評工作數(shù)據(jù)類標準依據(jù)之一。健康檔案共享文檔的應(yīng)用落地進一步促進了健康檔案標準化和衛(wèi)生信息化建設(shè)，實現(xiàn)衛(wèi)生信息的跨區(qū)域共享及數(shù)據(jù)交換，提升區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)水平，為推動建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用，有力推進了人口健康信息化建設(shè)，保障人群健康、惠民利民。